Hiermit entbinde ich das gesamte Team des Hausarztzentrums Wiesloch/ Walldorf/ Neulußheim/ St. Leon-Rot/ Rauenberg/ Germersheim von ihrer Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen (Anrede, Vorname und Nachname)

Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine Befunde mittgeteilt werden dürfen.

Ein Widerruf dieser Erklärung ist jederzeit möglich und muss durch mich erfolgen, ansonsten gilt sie über meinen Tod hinaus.