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Hausarzt Zentrum

Schweigepflichtentbindung

Erkältungswelle?

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Für folgenden Person(en) gilt die Schweigepflichtentbindung:

 

Sie können natürlich jederzeit Ihre Angaben anpassen oder die Entbindung rückgängig machen.

    Hiermit entbinde ich das gesamte Team des Hausarztzentrums Wiesloch/ Walldorf/ Neulußheim/ St. Leon-Rot/ Rauenberg/ Germersheim von ihrer Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen (Anrede, Vorname und Nachname) Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine Befunde mittgeteilt werden dürfen. Ein Widerruf dieser Erklärung ist jederzeit möglich und muss durch mich erfolgen, ansonsten gilt sie über meinen Tod hinaus.

      Folgen Personen (Anrede, Vorname und Nachname) sollen die bisherigen Personen, für die bereits eine Schweigepflichtenbindung gilt, ersetzen. Sie können Ihre Schweigepflichtenbindung widerrufen:
      Nicht eingeloggt